34.2 करोड़ में से एक: वह सांख्यिकीय झूठ जिसने लूसिया डे बर्क को जेल भेजा

वह संख्या जिसने उसे दोषी ठहराया

2003 में, एक डच अदालत ने लूसिया डे बर्क को हेग के जूलियाना चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल के मरीजों की चार हत्याओं और एक हत्या के प्रयास का दोषी पाया। यह दोषसिद्धि काफी हद तक एक ही संख्या पर आधारित थी: 34.2 करोड़ में से एक।

यह वह संभावना थी जिसकी गणना अदालत द्वारा नियुक्त एक सांख्यिकीविद ने की थी — कि एक नर्स केवल संयोग से इतने सारे «संदिग्ध» घटनाओं में उपस्थित हो सकती है। इस आंकड़े का भारी प्रभाव था। यह वैज्ञानिक लगता था। यह सटीक लगता था। इसमें अपराध की लगभग निश्चितता का आभास था। अदालत में, एक विशेषज्ञ गवाह द्वारा प्रस्तुत किए जाने पर और ऐसे न्यायाधीशों द्वारा स्वीकार किए जाने पर जिन्हें संभाव्यता तर्क में विशेषज्ञ प्रशिक्षण नहीं था, इसमें प्रमाण जैसा रूप था।

यह संख्या लगभग हर महत्वपूर्ण अर्थ में गलत थी। इसकी गणना एक ऐसी विधि से की गई थी जिसमें एक मूलभूत तार्किक त्रुटि थी जिसे अभियोजन पक्ष की भ्रांति के नाम से जाना जाता है। यह उन घटनाओं की सूची पर आधारित था जिन्हें लूसिया के संदिग्ध के रूप में चिह्नित होने के बाद «संदिग्ध» वर्गीकृत किया गया था — एक वर्गीकरण प्रक्रिया जो उसी संदेह से दूषित थी जिसे वह समर्थन देने वाली थी। सांख्यिकीविद ने जो प्रश्न का उत्तर दिया — इस नर्स के इतनी घटनाओं में उपस्थित होने की क्या संभावना है? — वह वह प्रश्न नहीं था जिसका उत्तर अदालत को चाहिए था — इस नर्स के इन घटनाओं का कारण होने की क्या संभावना है? यह अंतर तकनीकी नहीं है। यह साक्ष्य और वृत्तता के बीच का अंतर है।

लेकिन 2003 में, हेग की एक अदालत में, यह संख्या बनी रही। लूसिया डे बर्क जेल चली गई।

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नर्स

लूसिया डे बर्क का जन्म 1961 में हेग में हुआ था। नर्सिंग तक उसका रास्ता सीधा नहीं था। उसकी शुरुआती जिंदगी कठिन थी — वित्तीय कठिनाई के दौर, बाधित शिक्षा, कई देशों में काम। उसकी एक बेटी थी। वह अपनी युवावस्था का एक गोपनीय आपराधिक रिकॉर्ड लिए चल रही थी जिसका हिंसा या चिकित्सा से कोई संबंध नहीं था।

वह अधिकांश लोगों की तुलना में बाद में नर्सिंग में आई, 1990 के दशक में योग्यता प्राप्त की। 2000 के दशक की शुरुआत में वह जूलियाना चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल में बाल चिकित्सा नर्स के रूप में काम कर रही थी और हेग में रेड क्रॉस अस्पताल और लेयनबर्ग अस्पताल में भी काम कर चुकी थी। सहकर्मियों और पर्यवेक्षकों के विवरण के अनुसार, वह कर्तव्यनिष्ठ और समर्पित थी। वह ऐसे व्यक्ति के रूप में जानी जाती थी जो कठिन शिफ्ट खोजती थी, जो सबसे गंभीर रूप से बीमार मरीजों के साथ काम करना चुनती थी, जो नर्सिंग में शामिल सबसे कठिन काम से पीछे नहीं हटती थी।

यह विशेषता — सबसे कठिन मामलों के लिए स्वेच्छा से काम करना, सबसे कमजोर मरीजों के साथ निकटता की तलाश करना — को शुरू में एक समर्पित नर्स के स्वभाव के रूप में नहीं समझा गया। संदेह बनने के बाद इसे दुराचारी व्यवहार के रूप में पुनर्व्याख्यायित किया जाएगा। नर्सिंग साहित्य इसे «हीरो नर्स» सिंड्रोम कहता है, जिसे स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के एक काल्पनिक उपसमूह के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है जो पुनर्जीवन में उपस्थित रहने के लिए मरीजों को नुकसान पहुंचाते हैं। जब तक जांचकर्ताओं ने लूसिया के काम के पैटर्न की जांच की, तब तक उसका समर्पण उसके खिलाफ साक्ष्य बन चुका था।

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जांच की शुरुआत

वह श्रृंखला जिसने लूसिया की गिरफ्तारी का नेतृत्व किया, एक ही मौत से शुरू हुई।

4 सितंबर 2001 को, अंबर नाम की एक शिशु — चार महीने की, एक गंभीर जन्मजात हृदय स्थिति से पीड़ित — जूलियाना चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल में मर गई। इस मौत को तुरंत संदिग्ध नहीं माना गया। लेकिन उसके बाद के हफ्तों में, वार्ड की एक क्लर्क जिसका नाम विल क्रून था, ने वार्ड के रिकॉर्ड की समीक्षा करना शुरू किया और एक सांख्यिकीय पैटर्न की पहचान की: लूसिया डे बर्क, उसने नोट किया, असामान्य रूप से बड़ी संख्या में पुनर्जीवन और मौतों में उपस्थित थी।

क्रून सांख्यिकीविद नहीं थी। उसके पास संभाव्यता या शिफ्ट डेटा में पैटर्न विश्लेषण में कोई औपचारिक प्रशिक्षण नहीं था। लेकिन उसने गिना, और उसने जो गिना था उसे अस्पताल प्रबंधन को सूचित किया। एक प्रारंभिक आंतरिक जांच का पालन हुआ। प्रबंधन ने पुलिस को सतर्क किया। पुलिस एक विशेषज्ञ को लेकर आई।

विशेषज्ञ कानून और सांख्यिकी के एक प्रोफेसर थे जिनका नाम हेंक एल्फर्स था। एल्फर्स ने उसके तीन अस्पतालों में संदिग्ध के रूप में पहचानी गई घटनाओं की संख्या में लूसिया के उपस्थित होने की संभावना की गणना की। गणना ने एक आंकड़ा उत्पन्न किया जो विभिन्न रूप से 34.2 करोड़ में से एक से 9 अरब में से एक के बीच बताया गया, इस पर निर्भर करते हुए कि गणना का कौन सा संस्करण जांचा जाता है। यह भिन्नता स्वयं चिंताजनक होनी चाहिए थी। इसके बजाय, आंकड़े को स्थापित विज्ञान के रूप में माना गया।

लूसिया डे बर्क को दिसंबर 2001 में गिरफ्तार किया गया।

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मुकदमा और दोषसिद्धि

पहला मुकदमा हेग के जिला न्यायालय के समक्ष चला। अभियोजन पक्ष ने एक मामला इकट्ठा किया जिसमें सांख्यिकीय साक्ष्य को विशिष्ट मौतों और घटनाओं के बारे में चिकित्सीय गवाही के साथ जोड़ा गया। कुछ मामलों में विष विज्ञान संबंधी साक्ष्य प्रस्तुत किए गए — दावे कि कुछ मरीजों को सामान्य उपचार रिकॉर्ड के बाहर पदार्थ प्राप्त हुए थे। चिकित्सा विशेषज्ञों ने गवाही दी कि विशिष्ट मौतें संदिग्ध थीं, नैदानिक मार्करों के आधार पर जो, उनके अनुसार, बाहरी हस्तक्षेप का सुझाव देते थे।

सांख्यिकीय तर्क ने इन सबको आधार दिया। यदि संयोग अकेले इतनी संदिग्ध घटनाओं में लूसिया की उपस्थिति को नहीं समझा सकता, तो उसकी उपस्थिति संयोगात्मक नहीं थी। अगर यह संयोगात्मक नहीं थी, तो वह कारण थी। तर्क सहसंबंध से कार्यकारण की ओर बिना अनुमानात्मक छलांग की किसी महत्वपूर्ण जांच के आगे बढ़ा।

बचाव पक्ष के वकीलों ने सांख्यिकीय पद्धति को चुनौती दी, लेकिन विशेषज्ञ सांख्यिकीय गवाही को अदालत में प्रभावी ढंग से विवादित करना कुख्यात रूप से कठिन है। बचाव की चुनौती तकनीकी रूप से सक्षम लेकिन प्रक्रियात्मक रूप से अपर्याप्त थी — न्यायाधीशों ने, जो प्रतिस्पर्धी सांख्यिकीय तर्कों का मूल्यांकन करने के लिए प्रशिक्षित नहीं थे, अभियोजन पक्ष के विशेषज्ञ का सहारा लिया।

24 मार्च 2003 को, जिला अदालत ने लूसिया डे बर्क को चार हत्याओं और एक हत्या के प्रयास का दोषी ठहराया। उसे आजीवन कारावास की सजा दी गई।

उसने अपील की। जून 2004 में, हेग के अपीलीय न्यायालय ने दोषसिद्धि को बरकरार रखा — और इसे बढ़ाया। अपीलीय अदालत ने उसे तीनों अस्पतालों में सात हत्याओं और तीन हत्या के प्रयासों का दोषी पाया। आजीवन कारावास की पुष्टि की गई।

2004 में, नीदरलैंड के सर्वोच्च न्यायालय ने उसकी किशोरावस्था के आपराधिक रिकॉर्ड की स्वीकार्यता से संबंधित तकनीकी आधारों पर मामले को वापस भेजा। 2006 में, एम्स्टर्डम के अपीलीय न्यायालय ने — प्रेषण पर मामले की जांच करते हुए — छह हत्याओं और एक हत्या के प्रयास के लिए दोषसिद्धि की फिर से पुष्टि की।

लूसिया डे बर्क को तीन न्यायालयों ने तीन बार दोषी ठहराया था। सांख्यिकीय आधार की हर स्तर पर जांच की गई और स्वीकार किया गया। वह जेल में थी। वह कुल छह साल तक जेल में रहेगी इससे पहले कि मामला टूटना शुरू हो।

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जिन सांख्यिकीविदों ने नोटिस किया

मामले के सांख्यिकीय आधार को पहली गंभीर सार्वजनिक चुनौती न्यायालयों से नहीं बल्कि अकादमी से आई।

2007 में, पीट ग्रोनेबूम नाम के एक डच सांख्यिकीविद ने एल्फर्स की पद्धति का विस्तृत विश्लेषण प्रकाशित किया। ग्रोनेबूम ने कई त्रुटियां पहचानीं — न केवल अभियोजन पक्ष की भ्रांति, बल्कि अंतर्निहित घटना वर्गीकरण में त्रुटियां, अपेक्षित आवृत्तियों की गणना में त्रुटियां, और जिसे उन्होंने न्यायिक संदर्भों में संभाव्यता गणनाओं को कैसे संरचित किया जाना चाहिए इसकी मौलिक गलतफहमी बताया।

लूसिया के मामले में जैसा लागू किया गया, अभियोजन पक्ष की भ्रांति इस प्रकार काम की: एल्फर्स ने उस संभावना की गणना की जो एक नर्स यदि घटनाएं यादृच्छिक रूप से वितरित होती तो इतनी घटनाओं में उपस्थित होती। उसने पाया कि यह बहुत कम थी। अदालत ने इसे यह माना कि यह बहुत कम संभावना थी कि लूसिया की उपस्थिति निर्दोष थी। लेकिन यह दो अलग-अलग प्रश्नों को भ्रमित करता है। कई घटनाओं में निर्दोष रूप से उपस्थित होने की संभावना, निर्दोषिता की संभावना के समान नहीं है। जो नर्स सबसे कठिन शिफ्ट में काम करती है, जो सबसे गंभीर मरीजों में विशेषज्ञता रखती है, और जिसके पास उच्च तीव्रता वाले कई मरीजों के साथ लंबा करियर है, उसमें प्रतिकूल घटनाओं में उपस्थिति की दर स्वाभाविक रूप से उस नर्स की तुलना में अधिक होगी जो नियमित वार्डों में काम करती है। किसी भी अर्थपूर्ण संभावना की गणना करने से पहले सांख्यिकीय मॉडल को नर्स के विशिष्ट कार्य पैटर्न का हिसाब लेना चाहिए। एल्फर्स के मॉडल ने ऐसा नहीं किया।

ग्रोनेबूम अन्य डच सांख्यिकीविदों से जुड़े। सांख्यिकीविद रिचर्ड गिल, जो मामले की समीक्षा के सबसे लगातार और सार्वजनिक रूप से दृश्यमान समर्थक बनेंगे, ने विश्लेषण प्रकाशित किया जो दर्शाता है कि जब गणना सही ढंग से की जाती है — लूसिया के वास्तविक शिफ्ट वितरण और बाल चिकित्सा गहन देखभाल में प्रतिकूल घटनाओं की आधार दर को ध्यान में रखते हुए — तो उसकी उपस्थिति की कथित खगोलीय अविश्वसनीयता पूरी तरह से सामान्य हो जाती है।

समानांतर समस्या घटनाओं का वर्गीकरण था। «संदिग्ध» के रूप में मानी गई घटनाओं की सूची लूसिया के संदिग्ध बनने के बाद, उन लोगों द्वारा इकट्ठी की गई थी जो जानते थे कि वह एक संदिग्ध थी, जो विशेष रूप से उसकी उपस्थिति से जुड़ी घटनाओं की पहचान करने के उद्देश्य से रिकॉर्ड की समीक्षा कर रहे थे। यह स्वतंत्र साक्ष्य नहीं है। यह वृत्ताकार तर्क है: घटनाओं को आंशिक रूप से संदिग्ध वर्गीकृत किया गया था क्योंकि लूसिया वहां थी, और फिर संदिग्ध घटनाओं में उसकी उपस्थिति का उपयोग उसके अपराध के लिए तर्क के रूप में किया गया।

सांख्यिकीय तर्क, जब उचित रूप से जांचा जाता, कुछ भी साबित नहीं करता था।

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चिकित्सा साक्ष्य ढह गया

जैसे-जैसे सांख्यिकीविद संभाव्यता गणना को ध्वस्त करना शुरू कर रहे थे, फोरेंसिक रोगविज्ञानी और चिकित्सा विशेषज्ञ मौतों की फिर से जांच करने लगे।

लूसिया डे बर्क का मामला हमेशा एक दूसरे स्तंभ पर निर्भर रहा था: यह दावा कि विशिष्ट मौतों ने अप्राकृतिक कारण के नैदानिक मार्कर दिखाए। अभियोजन पक्ष ने तर्क दिया था कि कुछ मरीज डिगोक्सिन विषाक्तता से मर गए — यानी उन्हें हृदय दवाई डिगोक्सिन के जहरीले स्तर दिए गए थे। अन्य मौतों को मॉर्फिन की अधिक मात्रा या उपचार रिकॉर्ड के बाहर अन्य दवा हस्तक्षेपों के लिए जिम्मेदार ठहराया गया।

2007 और 2010 के बीच स्वतंत्र चिकित्सा पैनलों द्वारा इन दावों की फिर से जांच की गई। निष्कर्ष व्यवस्थित रूप से विनाशकारी थे।

डिगोक्सिन विषाक्तता के दावों की पहले जांच की गई। मूल विष विज्ञान विश्लेषणों ने ऊतक नमूनों में डिगोक्सिन के उच्च स्तर पाए थे। पुनः परीक्षा में कई समस्याएं पाई गईं: कुछ मूल नमूने खराब हो गए थे या गलत तरीके से संग्रहीत किए गए थे; बाल चिकित्सा रोगियों में मरणोपरांत डिगोक्सिन स्तर बाहरी प्रशासन से असंबंधित प्राकृतिक शारीरिक कारकों के कारण बहुत अधिक भिन्न होते हैं; और स्तरों को «विषाक्त» के रूप में वर्गीकृत करने के लिए उपयोग की जाने वाली संदर्भ सीमाएं असंगत और खराब तरीके से प्रलेखित थीं।

अधिक महत्वपूर्ण रूप से, जब मौतों के अंतर्निहित नैदानिक रिकॉर्ड स्वतंत्र बाल रोग विशेषज्ञों और फोरेंसिक रोगविज्ञानियों द्वारा जांचे गए जिन्हें यह नहीं बताया गया था कि कौन सी मौतें कथित रूप से संदिग्ध थीं, तो एक आश्चर्यजनक पैटर्न उभरा: अधिकांश मौतों के पूरी तरह से प्रशंसनीय प्राकृतिक स्पष्टीकरण थे। ये गंभीर रूप से बीमार रोगी थे — गंभीर हृदय स्थितियों वाले शिशु और बच्चे, समय से पहले जन्मे नवजात, जटिल सहरुग्णताओं वाले बुजुर्ग रोगी। बाल चिकित्सा गहन देखभाल में, मृत्यु दुर्लभ नहीं है। सबसे गंभीर रूप से बीमार रोगियों के साथ काम करने वाली एक नर्स के रिकॉर्ड में इसकी उपस्थिति अपने आप में किसी भी चीज का साक्ष्य नहीं थी।

2007 के पतझड़ में, डच बोर्ड ऑफ प्रोक्यूरेटर्स जनरल — डच लोक अभियोजन सेवा के लिए पर्यवेक्षण निकाय — ने मामले में एक नई जांच चालू की। पोस्टहुमस II समिति, जिसका नाम उसके अध्यक्ष के नाम पर रखा गया, को दोषसिद्धि की समीक्षा करने का काम सौंपा गया था। समिति को जो मिला उसने सीधे मामले को फिर से खोलने का नेतृत्व किया।

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बरी होना

अक्टूबर 2008 में, नीदरलैंड के सर्वोच्च न्यायालय ने समीक्षा लंबित रहने तक लूसिया की हिरासत को निलंबित कर दिया। उसने छह साल जेल में बिताए थे। उसे रिहा किया गया।

समीक्षा प्रक्रिया पूरी तरह से और व्यवस्थित थी। स्वतंत्र चिकित्सा विशेषज्ञों ने मूल आरोपों में आरोपित प्रत्येक मौत और घटना की फिर से जांच की। स्वतंत्र सांख्यिकीविदों के एक पैनल ने सांख्यिकीय साक्ष्य की समीक्षा की। समीक्षा प्रक्रिया औपचारिक नहीं थी — इसमें दो साल लगे।

14 अप्रैल 2010 को, हेग के अपीलीय न्यायालय ने लूसिया डे बर्क को सभी आरोपों से बरी कर दिया। प्रत्येक दोषसिद्धि — सात हत्याएं, तीन हत्या के प्रयास — पलट दी गई। अदालत ने पाया कि कोई विश्वसनीय चिकित्सा साक्ष्य नहीं था कि किसी भी मरीज की हत्या की गई हो। मौतें जो लूसिया को जिम्मेदार ठहराई गई थीं, अदालत ने निष्कर्ष निकाला, गंभीर रूप से बीमार मरीजों की आबादी में प्राकृतिक मौतें थीं। सांख्यिकीय साक्ष्य बेकार था। विष विज्ञान संबंधी साक्ष्य अविश्वसनीय था।

लूसिया डे बर्क हमेशा से निर्दोष थी।

उसे डच राज्य से मुआवजा मिला। टिप्पणीकारों ने मुआवजे को छह साल के गलत कारावास, उसके नर्सिंग करियर के विनाश और सार्वजनिक कलंक के एक दशक के लिए अपर्याप्त बताया।

जब आखिरकार उसे साफ किया गया तब वह उनसठ साल की थी।

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वह व्यवस्था जिसने उसे विफल किया

लूसिया डे बर्क का मामला एक बदमाश विशेषज्ञ या एक अक्षम न्यायाधीश के कारण विफल नहीं हुआ। यह विफल हुआ क्योंकि इसे छूने वाली प्रत्येक संस्था ने आवश्यक मानक से नीचे प्रदर्शन किया।

अस्पताल प्रबंधन जिसने मामले को पुलिस को भेजा, उसने ऐसा स्वतंत्र सांख्यिकीय समीक्षा के बिना, वार्ड क्लर्क के अनौपचारिक गिनती अभ्यास के आधार पर किया। पुलिस जो रेफरल मिला, उसने सांख्यिकीय साक्ष्य को पर्याप्त रूप से परखे बिना इसके आसपास एक मामला बनाने के लिए तेजी से कदम बढ़ाया। अभियोजन पक्ष ने एक स्वतंत्र पद्धतिगत ऑडिट कराए बिना सांख्यिकीय तर्क को साबित करने वाले के रूप में स्वीकार किया। तीन स्तरों पर तीन अदालतों ने अपनी वैधता का मूल्यांकन करने के लिए उपकरणों के बिना विशेषज्ञ गवाही स्वीकार की। फोरेंसिक रोगविज्ञानियों ने जो अभियोजन पक्ष के चिकित्सीय दावों का समर्थन करते थे, ऐसे माहौल में किया जो पहले से ही संदेह से संतृप्त था — उनके निष्कर्ष अपराध की धारणा से अलगाव में नहीं बने।

और डच चिकित्सा और कानूनी प्रतिष्ठान — कार्यवाही के दौरान, योग्य सांख्यिकीविदों और चिकित्सकों के अस्तित्व के बावजूद जिन्हें संदेह था — ने दोषसिद्धि के वर्षों बाद तक मामले को आवश्यक समन्वित चुनौती का निर्माण नहीं किया।

तब से यह मामला आपराधिक अदालतों में सांख्यिकीय साक्ष्य के दुरुपयोग में एक ऐतिहासिक अध्ययन बन गया है। प्रोफेसर रिचर्ड गिल और पीट ग्रोनेबूम ने इस पर व्यापक रूप से प्रकाशित किया है। यूरोप और उससे परे कानून स्कूलों और सांख्यिकी विभागों में इसे अभियोजन पक्ष की भ्रांति और विशेषज्ञ गवाही के खतरों के निश्चित उदाहरण के रूप में पढ़ाया जाता है जिसे अदालतें स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन नहीं कर सकती।

डच सरकार ने तुलनीय मामलों की व्यापक समीक्षा चालू की। समीक्षा ने अन्य दोषसिद्धि की पहचान की जो समान सांख्यिकीय या चिकित्सीय साक्ष्य संबंधी त्रुटियों पर आधारित हो सकती हैं — जिनमें से सभी को फिर से नहीं देखा गया है।

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परिणाम और अनुत्तरित प्रश्न

लूसिया डे बर्क को बरी किया गया। उसका मुआवजा चुकाया गया। आधिकारिक रिकॉर्ड स्पष्ट है: वह निर्दोष है, मौतें प्राकृतिक थीं, आंकड़े अमान्य थे।

लेकिन मामला अवशिष्ट प्रश्न छोड़ता है जो सार्वजनिक रिकॉर्ड में पूरी तरह से हल नहीं हुए हैं।

उसके खिलाफ गवाही देने वाले चिकित्सा विशेषज्ञों पर कोई अनुशासनात्मक कार्रवाई नहीं की गई। सांख्यिकीविद हेंक एल्फर्स को उस गणना के लिए कोई व्यावसायिक परिणाम नहीं भुगतने पड़े जिसने उसे दोषी ठहराया। वार्ड क्लर्क जिसकी अनौपचारिक गिनती ने घटनाओं की श्रृंखला को शुरू किया, को कानूनी रूप से जिम्मेदार नहीं ठहराया गया। उन अभियोजकों को दंडित नहीं किया गया जिन्होंने एक सांख्यिकीय आधार पर मामला बनाया जिसे उन्हें अधिक कठोरता से परखना चाहिए था।

और वे छह साल जो लूसिया ने जेल में बिताए — ऐसी परिस्थितियों में जो, उसके अपने विवरण के अनुसार, उसके स्वास्थ्य और उसकी बेटी के साथ उसके संबंध के लिए विनाशकारी थीं — वापस नहीं किए जा सकते। शिशुओं के बड़े पैमाने पर हत्या के लिए तीन दोषसिद्धि का सार्वजनिक कलंक, हालांकि स्पष्ट हो, बरी होने से पूरी तरह से मिटाया नहीं जा सकता।

शायद सबसे परेशान करने वाला प्रश्न यह है कि कितनी अन्य लूसिया डे बर्क अस्तित्व में थीं — और अभी भी हो सकती हैं — उन अदालतों में जहां सांख्यिकीय गवाही बिना जांच के स्वीकार की गई है, जहां अभियोजन पक्ष की भ्रांति विज्ञान की भाषा में पहनाई गई है, और जहां एक जटिल संभाव्यता तर्क और एक जूरी या न्यायिक पैनल की इसे मूल्यांकन करने की क्षमता के बीच की खाई को दोषसिद्धि की सेवा में शोषण किया गया है।

जवाब, जैसा कि 2010 के बाद से फोरेंसिक सांख्यिकीविदों ने बार-बार दर्ज किया है, यह है: एक से अधिक।

त्रुटि की वास्तुकला

लूसिया डे बर्क का मामला मुख्य रूप से आंकड़ों के बारे में कहानी नहीं है। यह उन परिस्थितियों के बारे में कहानी है जिनके तहत एक पूरा संस्थागत पारिस्थितिकी तंत्र — अस्पताल प्रबंधन, पुलिस, अभियोजन पक्ष और तीन उत्तराधिकारी अदालतें — किसी भी व्यक्तिगत अभिनेता को सचेत रूप से बेईमान होने की आवश्यकता के बिना एक गहरी अन्याय का उत्पादन और निरंतरता कर सकता है।

यह कैसे हुआ इसे समझने के लिए प्रत्येक स्तर की विफलता को अलग से समझना आवश्यक है, इससे पहले कि पूछा जाए कि वे कैसे संयुक्त हुए।

**वर्गीकरण की समस्या**

मामला घटनाओं की सूची से शुरू हुआ। विल क्रून की अनौपचारिक समीक्षा ने पुनर्जीवन और मौतों की एक सूची तैयार की जिनमें लूसिया उपस्थित थी। यह सूची तथ्यों का एक तटस्थ संयोजन नहीं थी। इसे एक ऐसे व्यक्ति द्वारा इकट्ठा किया गया था जिसने पहले से ही यह परिकल्पना बना ली थी कि लूसिया नुकसान के लिए जिम्मेदार थी — और सूची उस संदर्भ में रिकॉर्ड की समीक्षा करके बनाई गई थी। किसी भी सांख्यिकीय विश्लेषण शुरू होने से पहले, डेटा संग्रह के स्तर पर पुष्टि पूर्वाग्रह संचालित हुआ।

एक बार जब सूची अस्तित्व में आई और पुलिस को सौंपी गई, तो एक सूक्ष्म लेकिन निर्णायक महामारी विज्ञान संबंधी त्रुटि मामले में अंतर्निहित हो गई: सूची में घटनाओं को «संदिग्ध» कहा जाने लगा। लेकिन वे स्वतंत्र रूप से संदिग्ध नहीं थे। वे लूसिया के साथ जुड़े होने के कारण संदिग्ध बन गए। किसी घटना को संदिग्ध के रूप में वर्गीकृत करना घटना की नैदानिक विशेषताओं का पूर्व मूल्यांकन नहीं था; यह लूसिया की उपस्थिति का परिणाम था। इस वृत्तता ने हर बाद के चरण को दूषित किया।

**विस्तार से अभियोजन पक्ष की भ्रांति**

हेंक एल्फर्स की गणना ने पूछा: संभावना क्या है कि, केवल संयोग से, एक नर्स इतनी घटनाओं में उपस्थित होगी? उत्तर — लगभग 34.2 करोड़ में से एक — वास्तव में कम है। लेकिन जिस प्रश्न का गणना ने उत्तर दिया वह अपराध के लिए प्रासंगिक प्रश्न नहीं है।

प्रासंगिक प्रश्न है: यह देखते हुए कि एक नर्स इतनी घटनाओं में उपस्थित थी, संभावना क्या है कि उसने उन्हें बनाम उसकी उपस्थिति उसके काम के पैटर्न, केस मिक्स और अन्य गैर-कारण कारकों द्वारा समझाए जाने की संभावना के बनाम की?

ये एक ही प्रश्न नहीं हैं। एल्फर्स द्वारा उत्तर दिया गया पहला प्रश्न आपको कुछ बताता है कि उस धारणा पर घटनाएं नर्सों में बेतरतीब ढंग से वितरित की जाती हैं, संयोग की दुर्लभता के बारे में। दूसरा प्रश्न — प्रासंगिक — विशिष्ट इकाई में प्रतिकूल घटनाओं की आधार दर, शिफ्ट के वितरण, लूसिया को सौंपे गए रोगियों की तीव्रता और इसी तरह के केस मिक्स के साथ इसी तरह की परिस्थितियों में काम करने वाली अन्य नर्सों के साथ तुलना दर जानने की आवश्यकता है।

यह कुछ भी नहीं किया गया। बाल चिकित्सा गहन देखभाल इकाई में प्रतिकूल घटनाओं की आधार आवृत्ति पर्याप्त रूप से स्थापित नहीं की गई थी। लूसिया के विशिष्ट शिफ्ट इतिहास का उपयोग प्रतिकूल घटनाओं की अपेक्षित व्यक्तिगत दर की गणना करने के लिए नहीं किया गया था। अन्य नर्सों के साथ तुलना ने केस जटिलता को नियंत्रित नहीं किया। परिणाम एक संभाव्यता गणना था जो गलत प्रश्न के उत्तर के रूप में गणितीय रूप से मान्य था — और अदालत में इस तरह इस्तेमाल किया गया था जैसे कि इसने सही प्रश्न का उत्तर दिया हो।

**चिकित्सा साक्ष्य गतिशीलता**

चिकित्सा गवाही एक दूषित महामारी विज्ञानी वातावरण में संचालित हुई। जब तक फोरेंसिक रोगविज्ञानियों और विष विज्ञानियों से मौतों की समीक्षा करने के लिए कहा गया, लूसिया पहले से ही एक संदिग्ध थी। कथित मौतों की पहले से पहचान की जा चुकी थी। विशेषज्ञों से यह नहीं पूछा गया: «क्या इन मौतों में चिकित्सकीय रूप से कुछ असामान्य है?» उनसे पूछा गया: «क्या इस बात का सबूत है कि ये मौतें, जिन्हें हम संदिग्ध मानते हैं, बाहरी हस्तक्षेप से हुई थीं?»

यह ढाँचा एक विशेष प्रकार का प्रेरित तर्क पैदा करता है जो बेईमानी नहीं है बल्कि स्वतंत्रता भी नहीं है। मूल्यांकन करने के लिए परिकल्पना के साथ एक मामले की समीक्षा करने वाला विशेषज्ञ — बिना किसी परिकल्पना के साक्ष्य की समीक्षा करने के बजाय — अस्पष्ट डेटा में परिकल्पना के लिए समर्थन खोजने की प्रवृत्ति होगी। कुछ मामलों में पहचाने गए डिगोक्सिन के उच्च स्तर वास्तव में असामान्य हैं, लेकिन उनका महत्व पूरी तरह से संदर्भ पर निर्भर करता है: उस रोगी आबादी के लिए सामान्य श्रेणियां क्या थीं, नमूने कैसे संग्रहीत किए गए थे, मरणोपरांत स्तरों में भिन्नता के लिए प्राकृतिक स्पष्टीकरण क्या मौजूद हैं? एक अनुमानित हत्या मामले के संदर्भ में, अस्पष्ट प्रयोगशाला परिणाम हत्या का साक्ष्य बन जाते हैं। एक तटस्थ नैदानिक समीक्षा के संदर्भ में, वही परिणाम कई संभावित निष्कर्षों में से एक बन जाते हैं जिन्हें आगे की जांच की आवश्यकता होती है।

जब स्वतंत्र विशेषज्ञों ने यह जाने बिना मौतों की समीक्षा की कि कौन सी संदिग्ध मानी जाती थीं — शुरू से ही इस्तेमाल की जानी चाहिए थी जो साफ-सुथरी पद्धति संबंधी दृष्टिकोण — हत्या के कथित नैदानिक मार्कर काफी हद तक गायब हो गए।

**संस्थागत कैस्केड**

एक बार जब अस्पताल ने मामले को पुलिस को भेजा, तो प्रत्येक उत्तराधिकारी संस्था ने इस धारणा के तहत काम किया कि उसके पूर्ववर्ती ने पर्याप्त काम किया था। पुलिस ने माना कि अस्पताल का रेफरल नैदानिक निर्णय में आधारित था। अभियोजकों ने माना कि पुलिस ने सांख्यिकीय साक्ष्य का उचित मूल्यांकन किया था। अदालतों ने माना कि अभियोजन पक्ष ने साक्ष्य एकत्र किए थे जो साक्ष्य मानकों को पूरा करते थे। किसी भी संस्था ने मामले के पहले सिद्धांतों पर वापस नहीं जाया — मूल सूची की वैधता, सांख्यिकीय पद्धति की विश्वसनीयता — क्योंकि प्रत्येक ने माना कि उससे पहले की संस्था ने पहले से ही ऐसा किया था।

यह कैस्केड नीदरलैंड या इस मामले के लिए अनोखा नहीं है। यह आपराधिक न्याय प्रणालियों की एक संरचनात्मक विशेषता है जो कई संस्थाओं के माध्यम से मामलों को अनुक्रमिक रूप से संसाधित करती है, जिनमें से प्रत्येक पूर्ववर्ती संस्था की साक्ष्य ढाँचे को विरासत में प्राप्त करती है। जांच चरण में पेश की गई त्रुटियाँ आगे चलती हैं। वे आमतौर पर पीछे नहीं चलती हैं।

**विशेषज्ञ गवाही में अंतराल**

सबसे गहरे स्तर पर, मामला सांख्यिकीय और चिकित्सीय विशेषज्ञ गवाही की जटिलता और उन्हें मूल्यांकन करने के लिए गैर-विशेषज्ञ अदालतों की क्षमता के बीच एक संरचनात्मक असंगति को प्रकट करता है। न्यायाधीशों और जूरी सदस्यों से तकनीकी उपकरणों के बिना प्रतिस्पर्धी विशेषज्ञ गवाहों के बीच निर्णय करने के लिए कहा जाता है यह निर्धारित करने के लिए कि कौन सा विशेषज्ञ सही है। व्यवहार में, इसका मतलब है कि वे उस विशेषज्ञ के पास वापस जाते हैं जिसकी गवाही पहले प्रस्तुत की जाती है, जिसकी साख अधिक प्रभावशाली है, या जिसका तर्क अधिक सहजता से आकर्षक है — इनमें से कोई भी सटीकता के लिए विश्वसनीय प्रॉक्सी नहीं हैं।

इस समस्या का समाधान — विरोधी विशेषज्ञ गवाहों पर भरोसा करने के बजाय स्वतंत्र अदालत विशेषज्ञों की नियुक्ति, प्रवेश से पहले स्वतंत्र तकनीकी पैनल द्वारा विशेषज्ञ गवाही की समीक्षा की आवश्यकता, संभाव्यता साक्ष्य पर पद्धतिगत मानकों को लागू करना — लूसिया डे बर्क मामले के बाद से बार-बार प्रस्तावित किया गया है। कार्यान्वयन असंगत रहा है। अंतर्निहित भेद्यता बनी रहती है।